Prenez-vous présentement des médicaments ou en
avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?
Ville :
Code postal :
Téléphone travail :
Cellulaire :
Nom de cette personne :
No de téléphone d’un parent ou ami n’habitant pas avec vous :
Adresse électronique :
Raison principale de la consultation :
No de téléphone de votre médecin traitant:
Êtes-vous présentement sous les soins d’un médecin?
oui
non
Si oui, lesquels :
Avez-vous eu une perte ou gain de poids récemment?
oui
non
Êtes-vous enceinte?
Prenez-vous des anovulants?
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :
oui
non
Tension artérielle :
Basse :
Haute :
Troubles cardiaques (infarctus, angine, souffle, etc.)
Fièvre rhumatismale
Saignements prolongés
Anémie
Rhumes fréquents ou sinusite
oui
non
Tuberculoses, problèmes pulmonaires
Troubles digestifs
Ulcère de l’estomac
Problème du fois (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.)
Troubles du rein
Maladies transmises sexuellement (MTS)
Diabète
Troubles thyroïdiens
Maladies de la peau
Problèmes oculaires (yeux)
Arthrite
Épilepsie
Troubles nerveux
Maux de tête fréquents
Maux d’oreilles
Rhume des foins
Asthme
Fumez-vous?
Êtes-vous atteint du sida?
Êtes-vous séropositif?
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)?
Avez-vous des prothèses articulaires?
Avez-vous déjà eu une réaction aux produits suivants?
oui
non
Aliments
Penicilline
Autre antibiotique
oui
non
Iode
Sulfamides
Codéine
Précisez lesquels :
Anasthésie locale
Aspirine
Autres :
Avez-vous déjà été hospitalise et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
Si oui, lesquelles et quand? :
Date ::
Date ::
Date ::
Précautions  (à l'usage du professionnel) :
Dernière visite chez un dentiste :
6 à12 mois
0 à 6 mois
12 mois ou plus :
Traitements reçus :
Avez-vous déjà eu des traitements tels que :
Démonstration d’hygiène buccale
Traitements des gencives
Traitements d’orthodontie
Obturations
Traitement de canal
Couronne et/ou pont
Implants dentaires
Traitements de chirurgie buccale ou extractions
Prothèses complètes ou partielles
oui
non
oui
non
Signature du patient ou du responsable
Date :
Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire et avoir pris les mesures d’usage, le cas échéant.
Signature du dentiste traitant
Date :
Téléphone domincile :
HISTOIRE MÉDICALE
Nom de votre médecin traitant:
Étourdissements, évanouissements
Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste?
Remarques :
HISTOIRE DENTAIRE
Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que de mon inscription sur la liste de rappel du dentiste traitant. On m’a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le dentiste et son personnel auxiliaire y auront seul accès. On m’a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.
Adresse :

QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.

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